姓 名

性    别

民  族

籍 贯

出生年月

参加工作时间

原工作单位及从事

何专业技术工作

最高学历

何时何校何专业毕业

原专业技术职务任职资格名称及

批准时间

评审组织名称

原审批单位、文号

现工作单位

及从事何专业

技术工作

调入时间及原因

试

用

期

内

述

职

（注：本栏不够可另附页）　　（本人签字）：　　　年　月　日 

所在单位呈报意见

县（市、区）人力社保局或市直主管部门意见

（盖章）　  　年　月　日 

高评委评审组织意见

  （盖章）　　   年　月　日 

各行业主管部门或市人力社保局

意  见

（盖章）  　 年　月　日