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浙江省安监特种作业证复审
浙江省特种作业操作证复审(换证)申请表
姓 名
性 别
出生年月
贴一寸白底照片
身份证号码
工作单位
初领证
日 期
通讯地址
手 机
号 码
申请作业
类 别
准 操
项 目
声明承诺
自取证以来一直从事相应作业,没有违章操作造成严重后果,没有2次以上违章行为;没有其他安全生产违法行为受到行政处罚的情况。
(用人单位盖章)
(本人签字):
年 月 日
本人身体健康,并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。填写的个人信息和报名材料内容真实。本人对以上信息的真实性负责,如有隐瞒,相关责任全部由本人承担。
培训机构
意 见
(盖章)
考核部门
审核审批
杭州技能考试培训中心
咨询电话:0571-28003576
咨询微信号:289330371
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